7月23日，醫(yī)保影響醫(yī)國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，局推推出DRG/DIP2.0版分組方案。出新

會上，付費分國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，組方調(diào)整后的案何2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、看病細(xì)分組634組（較之前增加6組），醫(yī)保影響醫(yī)重點調(diào)整了臨床意見集中的局推13個學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的出新分組。2.0版DIP分組，付費分包括核心病種9520種，組方能夠覆蓋95%以上的案何出院病例。

▲發(fā)布會現(xiàn)場

國家醫(yī)保局表示，看病DRG/DIP分組具有與臨床行為緊密相關(guān)、醫(yī)保影響醫(yī)高度依賴歷史數(shù)據(jù)等特點，為了更好適應(yīng)臨床實際和管理目標(biāo)，需要進(jìn)行動態(tài)化的維護(hù)和調(diào)整。由于DRG/DIP分組直接關(guān)系醫(yī)保付費，因此動態(tài)調(diào)整分組是確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗支付方式改革，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展的關(guān)鍵舉措。

DRG付費是按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行打包付費的支付方式。分組方案是DRG付費的核心技術(shù)基礎(chǔ)。2019年和2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。

經(jīng)統(tǒng)計，升級后，代表分組效能的組間差異（RIV）為71.0%，較上版提高了3個百分點，入組率為92.8%，較上版提高了1個百分點。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰表示，DRG技術(shù)指導(dǎo)組將按病組（DRG）付費分組方案升級至2.0版后，分組更加契合臨床實際和醫(yī)保政策導(dǎo)向。

一是聚焦重點學(xué)科，回應(yīng)臨床關(guān)切。依托中華醫(yī)學(xué)會和中華口腔醫(yī)學(xué)會，匯集全國臨床專家智慧，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。如血液學(xué)科，將AG1異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩個組，分別是AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組、AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組。體現(xiàn)出了治療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異。

二是優(yōu)化臨床論證方式，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式；升級統(tǒng)計分析方法，使用“多目標(biāo)，以人工智能為主”遺傳算法模型等。

三是增加不入組規(guī)則，分組方案2.0版增設(shè)了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷編碼列表（1849條）和手術(shù)操作編碼列表（1827條）。據(jù)悉，DRG付費自試行以來，所反映出的大部分分組問題，其根源是ICD編碼不全或錯編所致。

DIP則按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組，病種庫是DIP付費技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。2020年，國家醫(yī)保局發(fā)布DIP1.0版病種庫。據(jù)國家醫(yī)保局介紹，目前有66%的地區(qū)增加了本地病種。此外，各省統(tǒng)一DRG/DIP分組的意愿越來越強(qiáng)，目前19個省份已經(jīng)完成或正在制訂全省統(tǒng)一的分組方案。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍介紹，隨著三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化、改革擴(kuò)面帶來的數(shù)據(jù)來源擴(kuò)大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級。針對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進(jìn)行更新，因此補(bǔ)充了常見缺失病種。

同時，針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。除此之外，成組規(guī)則還采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進(jìn)行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰。

應(yīng)亞珍介紹，DIP技術(shù)指導(dǎo)組聚類形成DIP病種庫（2.0版）后，從結(jié)果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數(shù)量有所減少，核心病種從11553組降到9520組，集中度提升；結(jié)構(gòu)優(yōu)化，如由于調(diào)整相關(guān)手術(shù)操作規(guī)則，對應(yīng)新增病種1100個。

紅星新聞記者 胡伊文 北京報道

編輯 郭莊 責(zé)編 官莉，查看更多

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